Председатель комитета ААУ Радмила Гревцова:

«Во всем мире «медицинские» дела считаются одними из самых сложных»

Сегодня готовится радикальная реформа медицинской отрасли. Однако ее восприятие в обществе достаточно неоднозначное. И не только с социальной точки зрения, но и учитывая конституционную гарантию бесплатной медицинской помощи. Какие правовые проблемы могут настичь намерения Правительства относительно перестройки сферы здравоохранения? Как реформа отразится на качестве медицинских услуг и смогут ли пациенты защитить свои права в случае медицинской ошибки? На эти и другие вопросы «ЗиБ» ответила председатель комитета по медицинскому и фармацевтическому праву Ассоциации адвокатов Украины, управляющий партнер консалтинговой компании «Юркрафт Медицина» Радмила ГРЕВЦОВА.

 «У реальному житті ми постійно стикаємося з дорогою «безкоштовною» медициною»

— Пані Радмило, чи побільшає роботи в юридичних компаній, що спеціалізуються в галузі охорони здоров’я, з початком медичної реформи?

— Я б розглядала це питання у двох площинах: кроки, які вже зроблено, і пропонована медична реформа, «лейтмотивом» якої є зміна фінансування.

Серед важливих кроків — так звана автономізація, тобто надання більшої фінансової та управлінської автономії закладам охорони здоров’я. 6 листопада набере чинності закон «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я» від 6.04.2017. Він передбачає можливість реорганізації державних та комунальних закладів у казенні або комунальні некомерційні підприємства.

— Що зміниться для закладів охорони здоров’я, перетворених на такі підприємства?

— Насамперед залишиться в минулому жорсткий кошторис, у межах якого заклади не могли розподіляти гроші відповідно до реальних потреб. З’явиться легальна можливість залучати фінансування з різних джерел. Кошти, не використані протягом бюджетного періоду, не будуть вилучатись, і заклад зможе витратити їх, наприклад, на оновлення матеріально-технічної бази.

При цьому в законі визначено низку запобіжних механізмів від можливих зловживань. Також установлено, що державні та комунальні заклади охорони здоров’я не підлягають приватизації, а в разі зміни організаційно-правової форми забороняється зміна основного виду їх діяльності. Зрозуміло, що процес реорганізації державних закладів охорони здоров’я потребуватиме юридичного супроводу.

— Чи узгоджується медична реформа з конституційними гарантіями щодо безоплатної медичної допомоги?

— Дійсно, шляхи її реалізації — тема непростої професійної дискусії. Стаття 49 Конституції, відповідно до якої в державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно, здебільшого не виконується. Особливо в сенсі надання такої допомоги «всім громадянам у повному обсязі», як сказано в рішенні Конституційного Суду від 29.05.2002 №10-рп/2002.

В реальному житті ми постійно стикаємося з дорогою «безкоштовною» медициною, це потрібно чесно визнати. Люди волають: «Та змініть вже цю сумнозвісну статтю!». Але в найближчому майбутньому парламент, швидше за все, її не змінить: і процедура доволі складна, і звужувати зміст та обсяг конституційних прав заборонено, і рішення було б надто непопулярним у виборців. Проте порушення Конституції при прийнятті законів є неприпустимим. Такі речі призводять до руйнування правової системи.

— То чи є вихід із цього зачарованого кола?

— Представниками центрів прийняття рішень щодо охорони здоров’я пропонуються різні варіанти. Один з них покладений в основу урядового проекту закону «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (№6327), прийнятого в першому читанні. Деякі концептуальні моменти (наприклад, запровадження співоплати медичної допомоги, крім первинної, екстреної та паліативної) викликали принципові заперечення з огляду на невідповідність Конституції та неврахування інтересів уразливих верств населення. Тож, розглянувши майже 900 поправок, робоча група підготувала до другого читання оновлену редакцію документа.

Тепер пропонується програма медичних гарантій, яка передбачає повну оплату за рахунок коштів державного бюджету необхідних медичних послуг та лікарських засобів, пов’язаних з наданням усіх (а не тільки згаданих) видів медичної допомоги. Водночас вона визначає перелік і обсяг таких медичних послуг та лікарських засобів, оплата яких гарантується за рахунок держбюджету.

У проекті також пропонується доповнити Основи законодавства України терміном «медична субсидія». Це безготівкова допомога, яка надається за рахунок коштів державного або місцевих бюджетів для оплати необхідних пацієнту медичних послуг та лікарських засобів. Проте нічого не говориться про підстави та порядок її надання.

З 1 січня 2018 року планується запровадити реалізацію державних гарантій за програмою медичних гарантій для «первинки». Залишаються відкритими питання щодо фінансування вторинного (спеціалізованого) і третинного (високоспеціалізованого) рівнів медичної допомоги, на яких, наприклад, виконуються планові операції.

Оновлена редакція проекту №6327 набагато краща за попередню. Втім, і зараз цей документ містить серйозні прогалини та колізії, які значно ускладнять застосування його норм і можуть призвести до порушення прав осіб, а відтак — і до судових позовів.

— Коли має розглядатися цей проект?

— Восени. Зазначу, що існує й альтернативний шлях реформування вітчизняної охорони здоров’я. Чимало народних депутатів бачать його у запровадженні обов’язкового державного медичного страхування.

Отже, архітектура медичної реформи наразі остаточно невідома. Тож довкола неї продовжують вирувати пристрасті. Потрібне широке обговорення — із залученням медичної, пацієнтської та юридичної спільноти. Причому не стільки у форматі презентацій, скільки у діалоговому, точніше багатоголосому, форматі.

До того ж реформа охорони здоров’я — це не тільки зміна фінансування. Управління якістю медичної допомоги і судово-медична експертиза, «електронне здоров’я» і самоврядування в медицині та фармацевтиці — це лише кілька напрямів. З огляду на те що юристам здебільшого притаманний спокійний, виважений підхід, роль правників має полягати як в участі в підготовці та громадській експертизі проектів нормативно-правових актів, так і в допомозі у приведенні до спільного знаменника.

Взагалі у цій сфері має бути вироблена послідовна політика, яка повинна ґрунтуватися на професійному підході та суспільному консенсусі. Напрацювання щодо цього вже є. Тож зараз головне для всіх — вміння слухати і чути один одного.

«Створення системи повідомлення про лікарські помилки та їх моніторингу має бути одним з пріоритетів»

— Ви згадали про якість медичної допомоги. Чи ведеться офіційна статистика лікарських помилок? Наскільки ситуація в Україні відрізняється від стану справ у зарубіжних країнах?

— За даними «Спеціального євробарометра» Європейської комісії (2006), 78% громадян ЄС вважають медичні помилки серйозною проблемою. Тож вона є нагальною не тільки для України.

Наше законодавство не визначає поняття «лікарська помилка». Неоднозначно розуміє його і правова доктрина.

Подібна ситуація спостерігається і в багатьох розвинених країнах. У доповіді «Людині властиво помилятися: будуємо більш безпечну охорону здоров’я», оприлюдненій Інститутом медицини (нині — Національна академія медицини США) у 1999 році, запропоновано визначення, яке вже стало класичним. Згідно з ним помилка — це «неспроможність запланованої дії бути здійсненою, як передбачалося, або використання помилкового плану для досягнення мети».

Загалом переважає точка зору, що лікарська (а точніше — медична) помилка — це дія або бездіяльність медичного працівника, яка характеризується добросовісністю і не містить ознак кримінального правопорушення. Також панує думка, що до лікарських помилок належать діяння, в результаті яких пацієнтові заподіяна шкода.

За кордоном на лікарські (медичні) помилки звернули особливу увагу на межі 2000-х. Поштовхом стала згадана вище доповідь. З неї стало відомо, що від лікарських помилок щороку помирає від 44 тис. до 98 тис. американців. А це більше, ніж у результаті ДТП чи нещасних випадків на виробництві.

Дослідження медичного факультету університету Джона Гопкінса, опубліковане у 2016 році, підтвердило, що у США щороку від медичних помилок помирає приблизно 9,5% американців.

Ситуація є тривожною і в Європі. За інформацією ВООЗ, у більшості держав — членів ЄС медичні помилки та інші несприятливі події спостерігаються у 8—12% випадків стаціонарного лікування.

— І як із цим борються за кордоном?

— У 2006-му Комітет міністрів Ради Європи видав рекомендацію Rec(2006)7 щодо управління безпекою пацієнтів та попередження несприятливих подій в охороні здоров’я. Серед запропонованих заходів — розроблення системи повідомлення про інциденти, що стосуються безпеки пацієнтів. При цьому система не повинна бути каральною. Вона має заохочувати заклади охорони здоров’я та медичних працівників інформувати про такі випадки (за можливості повідомлення має бути добровільним, анонімним та конфіденційним). Відомості про медичні помилки варто отримувати й з інших джерел, наприклад із системи реєстрації скарг пацієнтів.

У деяких європейських країнах (Великій Британії, Данії, Ірландії) таки системи вже існують. У багатьох вони тільки формуються. Створення системи повідомлення про лікарські помилки та їх моніторингу має бути одним з пріоритетів реформування охорони здоров’я в Україні.

— Тобто сьогодні такої системи у нас немає?

— Ні, але це не означає, що зараз в Україні такий моніторинг зовсім не ведеться. У низці випадків якість медичної допомоги та медичного обслуговування оцінює клініко-експертна комісія. До них належать смерть пацієнта, розбіжність у діагнозах, недотримання стандартів медичної допомоги, табелів матеріально-технічного оснащення, а також випадки, що супроводжувалися скаргами заявника та/або особи, яка представляє його інтереси.

Нерідко помилкові діяння медпрацівника містять склад цивільно-правового делікту. Якщо судом розглядається справа про відшкодування шкоди, завданої здоров’ю, призначається судово-медична експертиза.

«Є приклади, коли суди приймали рішення на користь пацієнтів»

— Скільки всього «медичних» справ розглядається судами України?

— На жаль, дані судової звітності унеможливлюють установити точну кількість таких справ. Звісно, те саме стосується і результатів розгляду цих спорів. Проте, за підрахунками правозахисників, щороку у кожній області розглядається від 40 до 80 цивільних «медичних» справ. Ведеться робота щодо вивчення і неофіційного узагальнення судової практики, зокрема комітетом з медичного і фармацевтичного права Асоціації адвокатів України.

Власний досвід та аналіз судової практики дають змогу визначити деякі тенденції та «точки напруженості», пов’язані з веденням, а також розглядом та вирішенням «медичних» справ. До них можна віднести формування доказової бази, формулювання питань, які виносяться на вирішення експерта, оцінку висновку експерта, визначення розміру моральної (немайнової) шкоди та багато інших.

— Як часто громадянам удається захистити свої права у випадку лікарських помилок чи «медичних» злочинів?

— У всьому світі «медичні» справи вважаються одними з найскладніших. Особливо складно буває встановити причинно-наслідковий зв’язок. Велику роль у вирішенні «медичних» справ відіграє судово-медична експертиза (а судово-медична служба України потребує реформування). Та, попри всі труднощі, є приклади, коли суди приймали рішення на користь пацієнтів.

Що стосується кримінальних справ, то Кримінальний кодекс містить низку статей, за якими може наставати відповідальність медичних працівників. Основна «лікарська» стаття — ст.140 КК («Неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником»). Щороку в Україні відкриваються кілька сотень кримінальних проваджень за цією статтею, а от обвинувальних вироків, які набрали законної сили, як правило, не більш як 10. Наприклад, у 2016 році за цією статтею було засуджено 5 осіб.

Далеко не всі особи, які могли бути визнані потерпілими, звертаються до правоохоронних органів. Даються взнаки і небажання знову переживати тяжкі моменти життя, і невпевненість у можливості захистити свої права. Але випадки, коли винні постають перед судом, є. Як, на жаль, є випадки необґрунтованого притягнення медпрацівників до кримінальної відповідальності.

«Належне інформування пацієнта є одним з наріжних каменів запобігання конфліктним ситуаціям»

— Звісно, мало хто, звертаючись до лікарів, наперед думає про те, що згодом, можливо, доведеться судитися з ними. Що ви порадили б пацієнтам, аби бути готовими і до такого розвитку подій?

— Як кажуть у народі, сподівайся на краще, але будь готовий до гіршого. Я порадила б намагатися отримати якомога більше інформації щодо свого лікування, не соромитися ставити лікарям запитання. Важливо бути уважним до документів, які ви підписуєте, отримувати свій примірник (якщо, наприклад, ідеться про договір  про надання платних медичних послуг). Не менш важливо зберігати чеки та інші документи, які стосуються лікування.

Якщо виникає сумнів у правильності дій медпрацівника, бажано звернутися до адвоката. З його допомогою буде легше реалізувати свої права, зокрема на ознайомлення з медичною документацією, допуск до пацієнта, який перебуває на стаціонарному лікуванні, чи іншого медичного працівника тощо.

На жаль, мають місце випадки підроблення медичної документації. Тому від оперативності реагування (отримання копій такої документації) значною мірою залежить можливість установити істину. При цьому поведінка пацієнта не повинна породжувати конфлікт, на меті має бути коректне з’ясування важливих моментів.

Узагалі одна з добрих справ, яку кожен може зробити для себе і своїх близьких, — уважно ознайомитися з правами і обов’язками людини у сфері охорони здоров’я. Вони передбачені в Конституції, Цивільному кодексі, Основах законодавства України про охорону здоров’я, законі «Про захист прав споживачів» та деяких інших актах.

— Чи трапляються випадки, коли пацієнт вимагає компенсації, хоча жодних помилок лікарі не допустили?

— Так, випадки, коли пацієнт безпідставно вимагає відшкодування, на жаль,  трапляються. І їх чимало. Досить часто вимоги пацієнта ґрунтуються на емоційному сприйнятті, а не на об’єктивній оцінці медичної та юридичної ситуації.

Нерідко пацієнт незадоволений результатом лікування, наприклад через те, що результат не повністю відповідає його очікуванням. Таке зустрічається в стоматології, хірургії (особливо пластичній) та інших напрямах. Тому лікареві важливо чітко пояснити можливі ризики, ускладнення, побічні ефекти, очікуваний результат лікування тощо. Взагалі належне інформування пацієнта є одним з наріжних каменів запобігання можливим проблемам і конфліктним ситуаціям.

Те саме можна сказати і про документування. Йдеться і про медичну, і про організаційно-розпорядчу документацію закладу.

— Яким чином клініки можуть захистити свої інтереси?

— Останніми роками у закладах охорони здоров’я правовим питанням приділяється все більше уваги. Наприклад, якщо раніше медичні заклади зверталися щодо проведення юридичного аудиту лише перед акредитацією, то зараз вони відчувають потребу переконатися у тому, що «документальний бік» їхньої роботи в порядку.

Важливим моментом є відповідність дій медичним стандартам і клінічним протоколам (але у зв’язку з нововведеннями тут виникають складні питання, які варті окремої розмови).

На семінарах-практикумах я завжди говорю про необхідність звернути увагу на «профілактику юридичних захворювань», яка збереже час для виконання закладом і медиками свого основного призначення, для професійного розвитку, «інвестування» в успішність.

— Чи може увага до юридичних моментів допомогти медичному закладу бути успішним?

— Серед організаційно-правових складових успішності медичного закладу я виділила б такі: знання і застосування законодавства, інформування, документування, управління якістю, юридичний ризик-менеджмент, репутаційний менеджмент та розвиток і впровадження інновацій.

«Усе більше юристів цікавиться сферою охорони здоров’я і біомедицини»

— Ви часто берете участь у міжнародних заходах з медичного права та біоетики, що відбуваються за кордоном. Якими є сучасні тенденції розвитку юридичної практики у царині медичного права у світі? Як вони впливатимуть на вітчизняні реалії?

— Медичне право почало активно розвиватися як відповідь на необхідність удосконалення юридичної відповідальності за шкоду, завдану внаслідок надання медичної допомоги / послуг неналежної якості. До речі, саме це стало поштовхом для створення у 1967 році в м.Гент (Бельгія) Всесвітньої асоціації з медичного права, що цьогоріч відзначає свій 50-літній ювілей. Не дивно, що на 23-у Всесвітньому конгресі з медичного права, який відбувся у липні 2017 р. в Баку, проблеми юридичної відповідальності у сфері охорони здоров’я теж опинилася у фокусі уваги.

Зараз широко дискутується вплив стандартів і клінічних протоколів на вирішення судово-медичним експертом питань щодо правильності діянь медичного працівника і на вирішення судом «медичної» справи. Попри юрисдикційні розбіжності, загалом такий вплив збільшується.

Підвищується увага і до випадків цивільно-правової відповідальності без вини, можливість чого передбачена законодавствами багатьох країн світу. Йдеться, зокрема, про відповідальність за шкоду, завдану джерелом підвищеної небезпеки (а до нього, наприклад, можна віднести дії із застосуванням певного медичного обладнання). У зарубіжній судовій практиці випадки відповідальності без вини за шкоду, завдану у зв’язку зі здійсненням медичної діяльності, стають все частішими.

З огляду на розвиток кібермедицини (а в багатьох країнах вона досягла значних успіхів) останнім часом змінюється характер відносин між лікарем і пацієнтом. З них зникає емоційна складова — співчуття, довіра, розуміння. Іноземні фахівці звертають увагу лікарських асоціацій на необхідність розробки професійних стандартів, які би враховували нові реалії. До речі, у нас парадигма відносин між лікарем і пацієнтом теж змінюється — від патерналізму до більш активної участі пацієнта у процесі свого лікування.

Ще одна важлива проблема — забезпечення кібербезпеки в медицині. Адже кібератаки, які здатні зачіпити заклади охорони здоров’я, можуть призвести до витоку персональних даних пацієнтів. Внаслідок інформатизації розширюються можливості судово-медичної експертизи; виникає чимало питань, пов’язаних із збиранням, перевіркою і оцінкою доказів у кримінальному та цивільному процесах.

Юридична наука і практика активно реагують і на виклики, які виникають у зв’язку з біомедичною діяльністю та громадським здоров’ям. Серед важливих проблем — трансплантація органів і тканин, застосування допоміжних репродуктивних технологій.

У багатьох країнах світу законодавче регулювання відповідних відносин має багато прогалин, і юристам доводиться докладати чимало зусиль для захисту прав та інтересів учасників програм ДРТ. Варто згадати і про технології редагування геному клітин і навіть геному ембріона людини, які несуть нові можливості попередження і виліковування захворювань і одночасно нові етичні проблеми та юридичні ризики. Фахівці у сфері медичного права та біоетики схиляються до того, що зараз найбільш прийнятний підхід — пересторога.

Розвиток нових технологій чинить значний вплив на концепт автономії людини. Якщо ми поки що концентруємося на проблемах з отриманням медичної інформації, то у країнах з багатолітньою демократичною традицією зараз багато говориться про «право не знати» генетичну та іншу медичну інформацію та правомірних обмеженнях цього права. І традиційно у фокусі уваги залишаються питання забезпечення і захисту прав пацієнтів та медичних працівників.

Усе більше юристів цікавиться сферою охорони здоров’я і біомедицини, обираючи медичне право своєю спеціалізацією. У «біоінформаційну добу», в яку людство уже вступило, значення медичного права та біоетики зростатиме.