Жнива Гіппократа

Бажання заробити на хворобах лікуванню не піддається

У Сполучених Штатах розпочався новий етап боротьби з шахрайством у сфері медицини. Уряд Барака Обами оголосив про створення спеціальної комісії, яка відстежуватиме правопорушення в національній системі охорони здоров’я Medicare. Власті вважають, що це допоможе їм повернути хоча б частину з тих мільярдів доларів, які вони втрачають щороку у зв’язку з шахрайством у цій сфері.

У Сполучених Штатах розпочався новий етап боротьби з шахрайством у сфері медицини. Уряд Барака Обами оголосив про створення спеціальної комісії, яка відстежуватиме правопорушення в національній системі охорони здоров’я Medicare. Власті вважають, що це допоможе їм повернути хоча б частину з тих мільярдів доларів, які вони втрачають щороку у зв’язку з шахрайством у цій сфері. А самі американці сподіваються, що їм більше не доведеться платити за непотрібні процедури і даремні ліки.

 

Уявна користь

 

Аж до XVII—XVIII ст. медицина була однією з най­привабливіших сфер для шахраїв. Причини багатьох захворювань ще не були відомі, чим користувалися численні шарлатани, котрі продавали на ярмарках проносне під виглядом панацеї. Втім, їхнім розповідям про жаб, що засіли всередині організму, вірили, як правило, тільки простолюдини.

Професійні доктори, котрі обслуговували заможних клієнтів, дотримувалися більш обгрунтованих методик лікування. Проте і їм не вдавалося уникнути деяких помилок. Мабуть, найпоширенішою з них була віра в те, що майже при будь-якому захворюванні слід невідкладно за­стосовувати кровопускання. Ця практика налічувала на той час уже багато століть, і позбавлення організму зайвої крові повсюдно ви­знавалося корисним.

Лікарі керувалися тими основами анатомії, які за­клав ще римський медик Клавдій Гален. За його уявленнями, кров людини утворюється зі спожитої їжі. Спочатку харчі перетворюються на рідину всередині шлунку, а потім вона йде в печінку, де перетворюється в кров і по судинах надходить до інших органів людини. Так сформувалася ідея про те, що організм постійно виробляє нову кров — й іноді в більших обсягах, ніж потрібно. Коли з’являється її надлишок, кров застоюється і псується; в тому місці, де це відбувається, з’являється запалення і пухлина. Отже, щоб повернути людину в здоровий стан, вимагається по­збавити її від зайвої крові.

Навіть після того як теорію К.Галена було спростовано, масова практика кровопускання не припинилася. Лікарям було непросто відмовитися від цієї процедури, в користі якої рідко сумнівалися пацієнти і за яку вони завжди охоче ви­кладали гроші.

Наприклад, коли 2 лютого 1685 року в англійського короля Карла II стався припадок, викликаний, як уважають нині, нирковою недостатністю, йому насамперед розкрили вени. Пізніше до Едмунда Кінга, котрий опинився поряд з королем зовсім випадково, приєдналося ще кілька лікарів, які поставили хворому банки на плечі й продовжували викачувати з нього кров. Одначе, попри всі старання, король помер через чотири дні. За участь у порятунку Карла II Е.Кінг мав отримати ‡1000 — дуже непогану на ті часи винагороду, але грошей йому не заплатили, а піднесли в рицарську гідність.

Майже сто років опісля ще один європейський монарх, король Франції Людовік XV, так само пройшов через процедуру кровопускання незадовго до смерті. 27 квітня 1774 року він прокинувся в поганому самопочутті: тіло боліло, голова паморочилася, короля морозило. За наступний тиждень його шкіра покрилася гнійними ранками, які незабаром з’явились і в порожнині рота. Це були симптоми віспи — захворювання, що забрало життя безлічі людей як в Європі, так і в Новому світі. Придворні лікарі, оглянувши Людовіка XV, вирішили, що єдиним способом лікування буде кровопускання. Вени короля залишалися відкритими, поки він не знепритомнів, що, втім, передбачалося процедурою. Для його крові знадобилося чотири миски. Але ця процедура не вберегла короля від смерті: він помер 10 травня.

Незважаючи на такі неприємні випадки, лікування кровопусканням стало поширеним і на Американському континенті. Історик Філіп ван Інген склав список хвороб, з якими боролися в такий спосіб: припадки, контузії, грижі, безсилля, запалення тонкого кишечника, віспа і пневмонія. Вартість процедур була не такою вже низькою: в 1798 році $1 (приблизно $18 за нинішнім курсом) вимагали за пускання крові з вени на руці, $3 — з вени на стопі і, нарешті, $5 брали за розтин артерії.

Проте позитивний результат лікування, природно, не гарантувався. Відомий медик того часу Жиль Гемпстед писав у одній зі своїх робіт: «Я знав одного лікаря по сусідству, який лікував малярію одним тільки кровопусканням. Він викачував кров з пацієнта доти, доки той уже не міг поворушитися. Слідом за цим захворювання і пацієнт разом відходили в інший світ. Важко уявити собі, наскільки поширене це захоплення ланцетом; в рідкісному випадку лікування будь-якого захворювання проходить без його використання».

Мабуть, найвідомішим випадком кровопускання на шкоду є останні дні життя Джорджа Вашингтона, першого американського президента. 12 грудня 1799 року він виїхав на коні, щоб оглянути свою плантацію, та за­студився через сильний вітер і дощ. Наступного дня, попри погане самопочуття і біль у горлі та грудях, він знову вирушив на прогулянку. Вночі президент прокинувся від лихоманки, йому було важко дихати й ковтати.

Вранці місцевий лікар «вилучив» у Дж.Вашингтона близько 400 г крові. Незабаром приїхав і особистий лікар президента Джеймс Крейк. Він теж вирішив провести кровопускання. Потім до хворого з’явилися два лікарі, яких ви­кликав Дж.Крейк, і Дж.Вашингтону ще пустили кров. У цілому процедура кровопускання тривала близько 12 годин, і Дж.Вашингтон утратив щонайменше 2,5 л крові. На додаток до цього його також примушували дихати випаровуваннями оцту, які обпалювали слизову оболонку рота і глотки, та пити ліки з розчиненою ртуттю. Хоча за пацієнтом стежило відразу кілька першокласних медиків, з кожною годиною йому ставало все гірше. До початку 11-ї години вечора 14 грудня Дж.Вашингтон помер.

 

Уявна шкода

 

У XIX ст. медицина зробила кілька важливих кроків уперед. Зародилися основи мікробіології, яка дозволила краще розуміти причини виникнення захворювань. Підвищився загальний рівень гігієни: акушери, наприклад, стали мити руки перед прийомом пологів. Проте паралельно з традиційною медициною розвивались і більш оригінальні підходи до лікування.

У різний час значного поширення набували гомео­патія, фізіогноміка, гідропатія (лікування за принципом «вимийся і будь здоровий»), френологія та інші біля- і псевдонаукові теорії. Їхніх прихильників, як правило, вважали шарлатанами, що часто відпо­відало істині. З формуванням державних систем охорони здоров’я в Європі та США з’явився новий спосіб боротьби з нетрадиційними цілителями — медичне страхування. У результаті шарлатани позбулися більшої частини своїх клієнтів — потерпілих від нещасних випадків. Утім, досить скоро з’ясувалося, що й сама страхова ді­яльність є благодатним грунтом для шахрайства.

Страхування від травм з’явилося перш за все в тих сферах, де робота була особливо небезпечною (наприклад, у флоті, в гірничодобувній галузі або на за­лізниці), а компанії, що дорожили своєю репутацією, були зацікавлені в тому, аби медична допомога надавалася потерпілим швидко і безкоштовно. Проте пра­цівники і клієнти цих фірм далеко не завжди користувалися послугою сумлінно.

Наприкінці XIX ст. в Сполучених Штатах дуже поширилося таємне захворювання, яке називали «залізничною травмою хребта». New York Times 15 жовтня 1866 року опублікувала статтю з описом цього нового і загадкового захворювання: «Часто пасажир, що пережив залізничну аварію, залишається на вигляд цілим і неушкодженим, відчуваючи тільки загальну слабкість і сум’яття. Проте з часом він починає відчувати, що його покидають життєві сили, розум затуманюється, характер стає дратівливим і пам’ять пропадає. Сон порушується, шкіра набуває блідого відтінку, і пасажир урешті-решт демонструє всі симптоми паралічу».

Лікарі вважали, що причина плачевного стану таких пацієнтів криється в прихованих травмах хребта, які призводили до порушення роботи нервової системи. Вони діагностували «залізничну травму спини», і нещасний хворий одержував від страхової компанії пристойну суму на лікування. Насправді ж ішлося про найбанальнішу симуляцію, за допомогою якої шахраї обводили довкола пальця і лікарів, і страхувальника.

Зрозуміло, обман не міг тривати вічно. Новини про шахрайство зі страховкою з’являлися дедалі частіше. 1 жовтня 1903 року New York Times опублікувала замітку про те, що Верховний суд штату Луїзіана визнав чоловіка на прізвище Паттерсон здоровим, незважаючи на те, що в нього були всі ознаки пошкодження нер­вової системи, підтвер­джувані і його лікарями. Проте суд запросив інших фахівців.

«Медичні експерти постановили, що проблеми Паттерсона виявилися уявними, — йшлося в замітці. — Ця жертва нещасного випадку не страждала від паралічу, а тільки уявляла, що страждає».

Через ще два роки газета вже повідомляла про створення спеціальної організації, яка «захищатиме локомотивні підприємства від неправомірних позовів. Вона отримає назву «Альянс проти шахрайства в страхуванні від нещасних випадків». У публікації наводилася красномовна історія про те, як одна жителька Нью-Йорка впала з потяга, коли він несподівано рушив. Вона, як підтвер­джували якісь лікарі, пошкодила спину і зажадала від компанії виплатити їй $4 тис. (тобто майже $100 тис. за нинішнім курсом). Урешті-решт жінці вдалося відсудити тільки $400, це теж було непогано, якщо врахувати, що травма виявилася вигаданою.

Попри створення орга­нізацій, що намагалися розкривати випадки шахрайства, сфабриковані медичні справи стали з’являтися все частіше. Зацікавлені лікарі та юристи працювали у зв’язці, що дозволяло їм без особливих зусиль знаходити в клієнтів сер­йозні травми і захворювання, отримані на роботі. Потім вони виставляли страховим компаніям великі рахунки, а зароблені гроші ділили з клієнтом.

Тільки в 1937 році Медичне товариство Манхеттена офіційно визнало існування такої практики. Його голова заявив, що йому стало відомо про «деяких членів товариства — їх, на щастя, не так багато, — які зв’язалися з безпринципними юристами й страховими агентами, аби незаконно витягнути зі страхових компаній тисячі доларів». «Цьому має бути покладено край!» — заявив він. За наступний рік була проведена ціла серія роз­слідувань, унаслідок чого близько 50 лікарів опинилося за гратами.

Водночас висліджуванням шахраїв займалась і прокуратура Нью-Йорка. Для цього було створено спеціальне бюро з бюджетом $50 тис. у рік. За кілька років існування організації вдалося висунути понад 200 обвинувачень у фальсифікації медичних ви­сновків.

Одним з найгучніших випадків стало розкриття злочинної групи, на чолі якої стояв 31-річний юрист Джейкоб Гарвіц. Разом з докторами і численними пацієнтами-співучасниками Дж.Гарвіц за три роки витягнув зі страхових компаній не менше ніж $500 тис. Скористатися ними він, правда, не встиг, переїхавши на тривалий строк у в’язницю на острові Гарт.

 

Уявна необхідність

 

У XX ст. лікування, особливо хірургічне, стало набагато менш ризикованим, оскільки лікарі почали широко використовувати анестезію та антибіотики. Операції стали проводити в стерильних умовах, що різко підвищило їх безпеку. У другій половині сторіччя лікування серцевих захворювань переживало революцію завдяки розвитку кардіохірургії. У Сполучених Штатах, де, як і в багатьох інших країнах, люди вмирали найчастіше саме від захворювань серця, операції ставали все більш доступними. Нові технології дозволяли проводити операції на серці у відносно невеликих клініках. Проте необхідне устаткування все ще коштувало досить дорого.

«Оскільки клініки мали витратити від $1,5 млн до $2 млн на апаратуру перед тим, як приймати пацієнтів з вадами серця, вони, зрозуміло, прагнули, щоб їхні витрати якнайшвидше окупилися, — розказує доктор Доналд Керроу, хірург одного з великих центрів охорони здоров’я у Флориді. — Іншими словами, для ви­плати кредиту клінікам був потрібен постійний приплив пацієнтів».

У 1970-х роках Д.Керроу робив операції коронарного шунтування — він пересаджував у серце пацієнта здорові судини, взяті, напри­клад, з ноги, щоб кров по них могла циркулювати в обхід пошкоджених судин. І хоча в 45% випадків подібна операція необов’язкова, а зцілитися можна лікарськими засобами, клієнтів умовляли піти на шунтування. «У нас була підготовлена справж­ня команда для обробки пацієнтів, котрі сумнівалися, куди входили медсестри, сімейні лікарі й навіть пацієнти, які вже про­йшли через таку операцію», — пояснював Д.Керроу.

Обробка клієнта проходила в кілька стадій. Спочатку його просили пройти безліч тестів, зокрема й рентгенологічне дослідження серця. Потім медсестра обережно повідомляла клієнтові, що в нього є деякі проблеми і йому слід проконсультуватися з кардіологом. Якщо пацієнт після цього йшов додому, до нього приїжджав сімейний лікар, який теж висловлював побоювання з приводу стану здоров’я. Врешті-решт переляканий клієнт опинявся біля кардіолога.

Лікар демонстрував йому знімок серця й указував на яку-небудь цятку, яка нібито свідчила про те, що жити пацієнту залишилося не так уже довго. «Якщо клієнт питав про те, наскільки небезпечна операція, кожний член нашої команди знав, що відповідати: «Ми б сказали так: ще 6 років тому шанс на успіх не перевищував 6%, але зараз він досягає 96%», — говорить Д.Керроу. — Будь-який пацієнт сприйме це як гарантію. Медсестри по­обіцяють йому, що триматимуть його за руку протягом усієї операції. Потім увійде пастор і скаже кілька слів. Це була добре відрепетирувана сцена».

Ймовірно, подібні спектаклі розігрувалися в багатьох клініках в усьому світі та приносили непоганий дохід. На 1980-ті роки в Сполучених Штатах проводилося понад 400 тис. операцій коронарного шунтування в рік, вартість кожної становила приблизно $25 тис., з яких $4 тис. одержував безпосередньо хірург. Деякі лікарі заробили статки, переконуючи пацієнтів іти на ризиковану й найчастіше даремну операцію.

Як показує приклад двох талановитих кардіохірургів, Річарда Шварца і Філіпа Райса, швидке збагачення подібним способом іноді приводило до неприємних наслідків. На початку 1980-х років ці лікарі працювали в невеликому місті Кентон, штат Огайо. Керівництво місцевої клініки, що взяло їх на роботу, надало молодим лікарям з гарними рекомендаціями повну свободу дій зі створення кардіохірургічного відділення.

З моменту його відкриття Ф.Райс і Р.Шварц, використовуючи відпрацьовану методику переконування пацієнтів у необхідності операції, не відчували нестачі в останніх. До 1986 року кожний з лікарів заробляв по $1 млн у рік. На двох вони придбали будинок у Флориді вартістю $1,7 млн і, хоча рідко відвідували особняк, витратили на його оформлення ще $500 тис. Вони розкішно обставили офіс, розвісивши всюди східні килими і дорогі картини. Кардіологи стали частиною еліти Кентона і щороку влаштовували вечірки для 200 своїх друзів. На це вони заразом з легкістю витрачали не менше ніж $20 тис.

Р.Шварц, і Ф.Райс були професіоналами — смерт­ність у результаті їхніх операцій не перевищувала 3%, тобто була нижчою за середній національний рівень. Однак в якийсь момент у відладженій системі стався збій. Колеги-лікарі, котрі забезпечували їх пацієнтами, вирішили, що друзі-кардіологи заробляють дуже багато і дуже неохоче діляться з ними своїми доходами. У результаті наприкінці 1980-х почалися конфлікти, які призвели до того, що потік пацієнтів до знаменитих хірургів помітно зменшився.

Слідом за цим зіпсувалися відносини і між Р.Шварцом та Ф.Райсом , що не могло не позначитися на якості операцій — рівень смертності зріс удвічі. Нарешті, в 1991 році з’ясувалося, що у Філіпа з’явилися серйозні проблеми з алкоголем. Навіть у робочий час його стали помічати в нетверезому стані. Репутація клініки постраждала, і вона почала втрачати клієнтів.

Ф.Райс і Р.Шварц, колись найближчі друзі, від співпраці перейшли до звичайного в таких випадках поділу власності: не тільки спільного будинку у Флориді, а й стільців, що стояли в їхніх кабінетах. Із часом Ф.Райс став усе частіше звертатися в службу підтримки алкоголіків, але все-таки не уникнув арешту за керування автомобілем у нетверезому вигляді. У нього відібрали медичну ліцензію, проте, за його словами, він не збирався розлучатися з професією хірурга. Як помітив один з його колег, «якщо його руки і тремтіли, то завжди в правильному напрямку».

 

Уявна чесність

 

Поки лікарі обкрадають своїх клієнтів, медичні компанії займаються набагато більш вигідною справою — крадуть з бюджету країни. Так, наприклад, робила американська компанія Hospital Corporation America (HCA). Історія однієї з найбільших медичних мереж США почалася в 1987 році, коли Річард Скотт, 34-річний співробітник юридичної фірми Johnson & Swanson, вирішив зайнятися бізнесом у сфері охорони здоров’я. До цього Р.Скотт ніколи не керував клінікою або будь-яким іншим медичним закладом. Але як юрист він спеціалізувався на злитті та поглинаннях медичних компаній, і в якийсь момент йому в голову прийшла думка про те, що в цій сфері можна непогано заробити.

Проте його перша спроба придбати компанію HCA була невдалою. Рада директорів відкинула пропозицію юриста і двох його партнерів про купівлю підприємства за $3,8 млрд. Роком пізніше Р.Скотт ви­рішив заснувати власну компанію Columbia Hospital Corporation. У цьому йому допоміг мультимільйонер Річард Рейнуотер. Разом вони придбали дві невеликі клініки за $60 млн, а через рік розширили мережу вже до чотирьох закладів.

У 1990-х роках компанія Р.Скотта і Р.Рейнуотера здійснила кілька операцій зі злиття з іншими корпораціями. Їм нарешті вдалося домовитися з правлінням HCA, і ця компанія перейшла під їхній контроль. Завдяки тому, що Р.Скотт був не тільки гарним юрис­том, а й удатливим під­приємцем, усі операції виявилися успішними. До 1997 року компанія Columbia/HCA перетворилася на справжнього гіганта. Вона контролювала 340 клінік на території США, 130 хірургічних центрів і 550 закладів з надання медичної допомоги вдома. Підприємство Р.Скотта виросло до найбільшої у світі медичної корпорації з річним доходом $23 млрд. І на цьому піку стрімке зростання компанії обірвалося.

Влітку 1997 року в офіси Columbia/HCA в 7 штатах приїхали агенти федеральних правоохоронних органів США. Вони зібрали сотні коробок з документацією та почали розслідувати найбільший за останні десятиріччя скандал в американській системі охорони здоров’я. Зрозуміло, вони зацікавилися діяль­ністю компанії Р.Скотта неспроста.

Річ у тому, що в Сполучених Штатах діє закон, який дозволяє будь-якій людині подати позов від імені держави. Цей акт прийняли під час громадянської війни 1861—1865 років для боротьби з корупцією в армії. У ті роки солдат, котрий помітив, що командир його батальйону продає казенних коней або ослів, міг повідомити про це власті. Командир потрапляв під суд, а приблизно чверть грошей, які вдавалося повернути, переходила свідомому рядовому.

Незважаючи на те що цей закон за останні півтора сторіччя неодноразово змінювався й доповнювався, суть його залишилася колишньою. Кілька звільнених працівників Columbia/HCA, мабуть, вирішили з його допомогою заробити і почали таємно співпрацювати з властями. До 1997 року з їхніх свідчень стало відомо, що компанія протягом кількох років надавала уряду некоректні відомості про свою фінансову діяльність, завищуючи ви­трати. У США держава оплачує приватним медичним закладам витрати, пов’язані зі страховим обслуговуванням , і виходило, що Columbia/HCA привласнює частину цих грошей.

Компанія вела подвійну бухгалтерську звітність: одну — для уряду, а іншу — для внутрішнього користування, де всі витрати і доходи вказані правильно. У цій другій звітності передбачливо вказувалось і те, яких збитків слід очікувати, якщо компанію раптом піддадуть аудиторській перевірці. Втім, зрештою державні антикорупційні органи провели власні підрахунки.

Представники влади встановили, що численні фінансові порушення з боку Columbia/HCA відняли в держави щонайменше $1,7 млрд, які корпорації і запропонували повернути. Майже половину цієї суми — $840 млн — ви­платили в 1999 році дочірні підприємства компанії у вигляді штрафів за надання липових рахунків. Через якийсь час і самій HCA довелося повернути $376 млн, отриманих за нічим не обгрунтованими рахунками.

Ще $225 млн, які віддали скарбниці, були отримані незаконним шляхом: HCA підкуповувала медиків, які направляли пацієнтів на лікування в її клініки. Частина штрафу, що залишилася, розійшлася по дрібницях: $5 млн — за некоректну розцінку транспортування пацієнтів з однієї клініки в іншу, $1 млн — за ремонт офісів за рахунок держави і т.д. У підсумку 8 чоловік, які подали позови проти компанії, отримали більш ніж $150 млн — на підтримку своєї громадянської позиції.

«Медичні заклади мають довіру населення. І американська охорона здоров’я страждає, коли ця довіра підривається шахрайством і незаконним використанням державних засобів, а також підкупом лікарів, на яких покладаються пацієнти», — відзначив помічник генерального прокурора Роберт Мак-Каллум.

Відразу після початку розгляду рада директорів HCA вивела Р.Скотта зі складу правління. Йому, правда, виплатили компенсацію в розмірі $10 млн і залишили в його власності акції підприємства на $300 млн. За словами самого Р.Скотта, обвинувачі ніколи його не допитували, оскільки достатніх доказів причетності до справи знайдено не було.

Те, що головний органі­затор шахрайства уникнув покарання, лише підстьобнуло багатьох керівників медичних закладів і страхових установ до ризикованих фінансових операцій, і нові викриття не змусили себе чекати. Тому після приходу в Білий дім Б.Обами його адміністрація оголосила про намір повністю змінити американську медичну систему, адже через кілька років вона просто збанкрутує. За підрахунками властей, до 2017 року деякі фонди (наприклад, призначені для оплати послуг престарілим) можуть спустіти. Причому свою роль у цьому відіграє і повсюдне шахрайство.

Наприкінці травня ниніш­нього року стало відомо про створення в Сполучених Штатах спеціальної комісії боротьби з правопорушеннями в медицині. «Коли окремі люди або корпорації переступають закон, ми повинні примушувати їх відповідати за це», — за­явив генеральний прокурор США Ерік Голден.

За приблизними оцінками, американська медицина щороку втрачає від $77 млрд до $270 млрд у результаті шахрайств. Це 3—10% від загальних державних витрат на охорону здоров’я, які щорічно досягають $2,2 трлн. «Те, що нас зараз турбує, — ця крадіжка, просто і ясно», — зізналася міністр охорони здоров’я Кетлін Сибеліус.

Проте прослідити за тим, куди йде кожний долар з виділених трильйонів, навряд чи можливо. Чим більший пиріг, тим більше охочих його ділити. А ця людська риса, як показує досвід, майже не піддається лікуванню.

 

Єгор НІЗАМОВ,

«Коммерсант-Деньги»