Лекарства для здоровья
Деньги должны не только двигаться за пациентом, но и попасть в клиники и аптеки
Під час проведення медичної реформи ставка робитиметься, зокрема, на електронний функціонал, але дотепер не вирішено низку питань, пов’язаних з його впровадженням.
Евгений Игнатов, руководитель юридической службы компании «Фармпланета», секретарь комитета по охране здоровья Союза украинских предпринимателейВ Украине было много инициатив по реформированию системы здравоохранения. Последняя имеет существенные отличия, поскольку ориентирована на предоставление гарантированного перечня медицинских услуг пациентам путем полного изменения механизма финансирования. И для ее успешного воплощения необходимо учесть некоторые риски, которые могут возникнуть при реализации, и минимизировать их еще на законодательном уровне.
Революційні наміри
Як відомо, на початку червня у першому читанні було прийнято проект закону «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (№6327). Він установлює державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів шляхом їх фінансування з бюджету. Звичайно, такий формат має кардинально змінити правовідносини між державою, пацієнтами та закладами охорони здоров’я, зокрема у взаємозв’язку з проектом «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України» (№6329).
Дійсно, це революційні наміри перетворити систему охорону здоров’я. Разом з тим ще у 2011—2012 рр. у м.Києві та кількох областях України були реалізовані пілотні проекти, які передбачали зміну первинної медико-санітарної допомоги, від якості якої залежить ефективне вирішення більшості проблем зі здоров’ям. Адже така допомога базується на загальних принципах сімейної медицини, що є одним із найважливіших чинників реформування.
Більшість змін можна вважати позитивними за умови доопрацювання концепції, законопроектів, а також розподілення (визначення) функцій державних органів та органів професійного самоврядування (у випадку доцільності створення такого інституту).
Дуже прогресивним буде крок до надання права приватному сектору (нарівні з державними закладами) надавати медичну допомогу. Як наслідок, громадяни отримають можливість самостійно обирати лікаря та лікарню.
Резонансні дискусії у професійних колах виникають через те, що зміна підходу до фінансування медичної допомоги не є достатньо дієвим заходом для отримання кінцевого результату — ефективної терапії та одужання пацієнтів.
Так, у разі слабкої кваліфікаційної підготовки та/або недостатності кадрового резерву сімейних лікарів, відсутності або застарілості відповідної матеріально-технічної бази лікар не зможе надати професійну допомогу. Це, у свою чергу, може ускладнити ситуацію (порівняно з поточними умовами регулювання) та створити передумови для загрози здоров’ю людей.
На засіданні Комітету ВР з питань охорони здоров’я, що відбулося 23 червня, були оприлюднені такі статистичні дані: поточна потреба у сімейних лікарях — не менше ніж 10 тис., а навчальні заклади випускають щорічно близько 500 таких фахівців. Звичайно, реформа не може бути проведена за кілька місяців. Хоча до моменту практичного використання страхових полісів ще досить далеко, але органи виконавчої влади продовжують орієнтувати широкий загал на початок 2018 р.
Це тільки один з десяти чинників, які потребують урахування шляхом доопрацювання концепції реформи.
Імперативна гарантія
Стратегія реформування спрямована на розвиток медицини та раціональне використання бюджетних коштів. Адже нині планування бюджетних ресурсів та витрат на медицину прив’язане до інфраструктури, а реформа націлена на те, щоб конкретний, гарантований державою перелік послуг надавався безкоштовно (принцип «Моделі 5», авторської концепції реформи системи охорони здоров’я Валерія Кондрука: «Гроші рухаються за пацієнтом»).
Це дійсно раціональний підхід, але він запрацює тільки за умови комплексного вирішення всіх питань. Адже перебудова сфери охорони здоров’я, мабуть, найважливіша та найочікуваніша, яка передбачає взаємодію органів державної влади із суспільством через опрацювання проектів змін до профільних нормативно-правових актів.
Особливе занепокоєння викликає можливе порушення імперативних положень ст.49. Конституції, які гарантують кожному право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування. Адже в цій статті чітко вказано: у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно.
Офіційне тлумачення цього положення Конституційний Суд надав ще у 2002 р., зазначивши, що надання медичної допомоги безоплатно треба розуміти так, що у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного розрахунку за надання такої допомоги.
Конституція — це не підзаконний акт і не відомча інструкція. Тому пов’язані нормотворчі ініціативи мають бути фаховими і виваженими та відповідати статті Основного Закону.
Звичайно, зміна підходу до фінансування та переліку медичних послуг створить передумови для порушення положень Конституції через звуження змісту та обсягу існуючих прав і свобод, що не допускається при прийнятті нових законів або внесенні змін до чинних. Саме тому концепція реформування та законодавчі ініціативи мають ураховувати коректність розподілення державних функцій, зокрема в частині державного медичного страхування, задля унеможливлення порушення конституційних положень.
Основний Закон не надто лояльний до бізнесу, але він надійно захищає права громадян на медичну допомогу, навіть з огляду на фактичний стан речей у лікувальних закладах.
За браком розрахунків
Спілка українських підприємців, яка також працює над цими питаннями, повністю підтримує необхідність реформування системи охорони здоров’я. Разом з тим ми наголошуємо на необхідності доопрацювати концепцію реформування шляхом вирішення ширшого кола питань.
Так, відсутні належні розрахунки складових медичних послуг, що будуть надаватися після набрання чинності відповідними нормативно-правовими актами. Отже, немає можливості визначити розмір бюджетних витрат та оцінити ефективність реформи.
Не вирішено питання вичерпного переліку послуг, які буде фінансувати держава. Крім того, не врегульовано питання пропорційності відшкодування вартості медичних послуг, які не належать до екстреної та інших видів допомоги. Тобто вони можуть компенсуватися, наприклад, тільки на 10—15%, що не призведе до їх недоступності.
Відсутня інформація щодо чисельності лікарів, які будуть обслуговувати населення, а також кількості пацієнтів та частоти їх звернень. І це питання потребує якнайшвидшого опрацювання для регулювання навантаження на медичний персонал та підготовки кадрів.
Нарешті, не переведені у практичну площину результати роботи eHealth як ІТ-платформи широкого функціоналу для реєстрації пацієнтів, впровадження електронних рецептів, адміністрування діяльності лікарів, захисту персональних даних тощо, що є надважливим для ефективності та контрольованості реформування.
Окрему увагу слід приділити законодавству щодо посилення контролю за обігом лікарських засобів та боротьби із фальсифікатом. Також потребує розвитку проект загальнонаціонального значення «Доступні ліки», який має на меті забезпечити населення якісними та доступними ліками. Адже з 22 тис. аптечних закладів, які працюють в Україні, участь у проекті беруть близько 600, що є перепоною для його успішної реалізації.
Розв’язання порушених питань дозволить уникнути негативних наслідків для галузі, а також створить підґрунтя для прийняття виважених і фахових рішень для проведення реформи на високому рівні.
Ставка на «Модель 5»
Проект №6327 не враховує пропозицій та ініціатив багатьох громадських об’єднань. І взагалі можна говорити про слабкий рівень комунікації органів державної влади із суспільством та медиками. Це може призвести до погіршення ситуації. Але в медичній сфері немає права на помилку, оскільки йдеться про життя та здоров’я людей в контексті найважливішої та складної реформи!
Основні пропозиції Спілки українських підприємців були такими. Насамперед імплементувати у галузь охорони здоров’я «Модель 5», яка якісно відрізняється від інших пропозицій, а також ураховує думку провідних національних фармацевтичних підприємств, лікарів, представників страхової галузі та інших фахівців.
Концепція «Модель 5» не потребує зміни Конституції та не містить корупційних ризиків, на відміну від законопроекту №6327. Адже в ній передбачено розмежування контрольних повноважень щодо розподілу коштів, визначення переліку послуг, реального забезпечення вільного вибору пацієнтом лікаря та закладу охорони здоров’я тощо.
«Доступні ліки»
Проект «Доступні ліки» необхідно розвивати через діалог з бізнесом. Зокрема, змінити підходи до розрахунку витрат для підвищення рентабельності аптечних закладів та швидкості опрацювання рецептів суб’єктами, що беруть участь у проекті, а також визначити прогресивну шкалу компенсацій для аптек (хоча б на мінімальному рівні, оскільки зараз участь у проекті для них є збитковою). Учасникам цього проекту мають надаватися державні гарантії виплати коштів з держбюджету для підвищення рівня довіри (з огляду на борги держави перед аптечними закладами, які брали участь у соціальних програмах Уряду в минулі роки).
Крім того, вирішенню підлягає низка технічних та процесуальних питань, а саме:
• низька якість оформлення лікарями рецептів, що призводить до тривалого обслуговування споживачів (орієнтовно 10 хв.) у аптечних закладах;
• невизначеність розпорядників коштів (на рівні місцевих органів самоврядування відсутні відповідні рішення для фактичної реалізації проекту в частині компенсації коштів учасникам);
• недопущення випадків адміністративного тиску на суб’єктів господарювання шляхом змушування взяти участь у програмі «Доступні ліки» (участь є добровільною відповідно до положень підзаконних актів);
• розроблення єдиної ІТ-платформи для учасників та адміністраторів програми «Доступні ліки», що значно спростить адміністрування та реалізацію проекту (з функціональної точки зору);
• неприйняття МОЗ рішення з приводу рентабельності аптечних закладів (хоча розрахунки надавалися) гальмує розвиток проекту.
Нерівні умови закупівлі
Мають бути створені рівні умови для вітчизняних та іноземних компаній, які братимуть участь у закупівлях лікарських засобів за державні кошти. Зокрема, йдеться про:
• скасування ввізного мита;
• укладення договорів у валюті не тільки з іноземними, а й з вітчизняними компаніями, оскільки за нинішніх дискримінаційних умов український виробник, договір з яким укладається у гривні, втрачає на коливаннях курсу;
• відміну додаткових вимог для українських виробників, що ускладнює або навіть унеможливлює їхню участь у тендерах.
Наприклад, національний виробник не міг брати участь у тендері з різних причин, не пов’язаних з якістю, зокрема через відсутність вказаної форми випуску.
Вкрай важливо правильно визначати та деталізувати систему фінансування реформи. Наприклад, чудові результати у сфері публічних закупівель показує система ProZorro. Але чи дає інформація про суттєву економію коштів (у тому числі при закупівлі лікарських засобів) реальний ефект для пацієнтів?
Без права на помилку
Наведений перелік питань, які заважають сьогодні розпочати реформування галузі, не є вичерпним. У процесі опрацювання законопроектів виникають похідні питання.
Так, сімейним лікарям пропонуватимуть реєструватися як фізичні особи — підприємці. Хоча логічніше буде надати їм можливість отримувати статус «самозайнятої особи». Він відповідає визначенню, яке закріплено законодавством і успішно використовується, наприклад, адвокатами.
Іншим прикладом є наміри щодо створення Національної служби здоров’я із широким функціоналом, що може породити корупційні ризики, оскільки служба виконуватиме функції національного замовника, який діятиме від імені громадян України і в інтересах кожного пацієнта; укладатиме договори з постачальниками всіх рівнів і форм власності, предметом яких є закупівля медичних послуг у межах гарантованого державою пакета меддопомоги.
Тут можна довго розмірковувати над тим, якими будуть наслідки. Не говорячи про порушення вектора діяльності, який має бути направлений на дерегуляцію.
Отже, візуалізації благородної мети недостатньо для швидкого та якісного реформування галузі охорони здоров’я. І потрібно поспішати, адже опитування населення демонструє надвисокий рівень очікування та підтримку реформи. Але, напевне, потенційні споживачі не мають фахового розуміння наслідків помилкових кроків.
Як результат, народні депутати мають достеменно розібратися в усіх істотних питаннях до моменту голосування за відповідні законопроекти. Також останні повинні розглядатись єдиним пакетом та одночасно, а ми маємо досить короткий проміжок часу для внесення якісних пропозицій.